Julkaistu: 8.12.2014

Lääkäripalveluiden käyttö jakaa väestöä

Koko dokumentti sivutettuna

Kirjoittaja: Mira Kajantie on yliaktuaari Tilastokeskuksen väestö- ja elinolotilastot -yksikössä. Artikkeli on julkaistu Tilastokeskuksen Hyvinvointikatsauksessa 4/2014.

Tulotaso vaikuttaa tuntuvasti lääkäripalveluiden käyttöön Suomessa. Eniten lääkäripalveluita käyttävät hyvätuloiset, vähiten pienituloiset. Lääkäripalvelun tuottaja vaihtelee sekin kotitalouden tulotason ja iän mukaan. Mitä suuremmat tulot sitä enemmän käyntejä työterveys- ja yksityislääkärillä ja vähemmän terveyskeskuslääkärillä. Eniten lääkärissä käydään kuitenkin terveyskeskuksessa.

Suomen avoterveydenhuollon palvelujärjestelmä on kolmikanavainen. Perusterveydenhuollon palveluita tarjoavat terveyskeskukset, työterveyshuolto ja yksityiset lääkäriasemat. Kymmenessä vuodessa terveyskeskustoiminnan kustannukset kasvoivat euromääräisesti 53 prosenttia, yksityisten palveluntuottajien 50 prosenttia, mutta työterveyshuollon peräti 107 prosenttia (Matveinen & Knape 2014). Työssäkäyvien sairaanhoidosta yhä suurempi osa tapahtuukin työterveyshuollossa (Virtanen & Mattila 2011). Muutos ei ole kuitenkaan ollut terveyspoliittisesti linjattua tai suunnitelmallista.

Kolmikanavainen malli, sen tarkoituksenmukaisuus, toimivuus ja rahoitus ovat keskeisiä asioita, kun suunnitellaan sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistamista. Asiantuntijoiden näkemykset eroavat esimerkiksi siinä, tuleeko yksityisten terveyspalvelujen käyttöä tukea Kela-korvauksin tai miten työterveyshuollon kasvavaan rooliin ja eriarvostavaan vaikutukseen tulisi suhtautua (Pekurinen ym. 2011).

Järjestelmää on vaikea arvioida kokonaisuutena sen monikanavaisuuden vuoksi. Palveluntuottajat toimivat rinnakkain, mutta eivät yhteistyössä, joten millään taholla ei ole selkeää kokonaiskuvaa perusterveydenhuollon asiakkaista, kustannuksista tai palvelujen käytöstä (Pikkujämsä ym. 2014). Terveyspalvelujen ja julkisen tuen kohdentumista eri väestöryhmille kolmen palvelukanavan kautta olisi kuitenkin pystyttävä seuraamaan systemaattisesti, jotta järjestelmää voidaan kehittää suunnitellusti ja oikeudenmukaisesti.

Järjestelmän oikeudenmukaisuutta ja palvelujen kohdentumista on selvitetty useissa tutkimushankkeissa. Saadun tutkimustiedon mukaan nykyinen järjestelmä suosii selvästi parempiosaisia (Keskimäki 2010; Häkkinen & Alha 2006; Ahlqvist 2011). Kymmenen vuoden takaisessa kansainvälisessä vertailussa, jossa tutkittiin terveyspalvelujen oikeudenmukaista kohdentumista, Suomi sijoittui häkellyttävän huonosti (van Doorslaer ym. 2004). Koska perusterveydenhuolto on sen jälkeen painottunut yhä enemmän työterveyshuoltoon, Suomen sijoitus on tässä suhteessa tuskin parantunut.

Artikkelissani selvitän lääkäripalvelujen kokonaisuutta ja kohdentumista Tilastokeskuksen kulutustutkimuksen vuoden 2012 aineiston avulla (ks. tietolaatikko 1). Kulutustutkimuksen haastattelussa on kysymyksiä työterveyshuollon palvelujen käytöstä. Yhdistämällä Kelan ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) rekisteritietoja kulutustutkimuksen haastatteluaineistoon saadaan kokonaiskuva käytetyistä palveluista. Tavoite on kuvata miten ikä ja tulotaso ovat yhteydessä käytettyyn palvelukanavaan. Lisäksi tarkastelen palvelujen kustannusten jakautumista julkisen rahan, kotitalouksien ja työnantajien välillä.

Jotta vertailu olisi tarkoituksenmukainen, rajaan tarkastelun lääkärien avohoidon vastaanottokäynteihin. Hammashoito, sairaalan poliklinikkakäynnit sekä neuvola- ja kouluterveydenhoito on rajattu tarkastelun ulkopuolelle. Lisäksi tarkastelusta puuttuvat korkeakouluopiskelijoiden käynnit Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiön (YTHS) lääkärillä.

Terveyskeskus on yleisin väylä lääkärin vastaanotolle

Kulutustutkimuksen haastattelussa kysytään palvelujen käyttöä kolmen haastattelua edeltäneen kuukauden ajalta (ks. tietolaatikko 1). Aineiston mukaan tällä ajanjaksolla vajaat 40 prosenttia suomalaisista oli käynyt lääkärillä. Heistä puolet oli käynyt terveyskeskuslääkärillä, kolmannes työterveyslääkärillä ja lähes yhtä suuri osa yksityislääkärillä. Noin 15 prosenttia lääkärillä käyneistä oli käyttänyt useampaa palvelukanavaa.

Kulutustutkimuksen aineiston mukaan avohoidon lääkärikäyntien kokonaismäärä oli vajaat 13 miljoonaa käyntiä vuonna 2012. Eniten käyntejä oli terveyskeskuslääkärille (42 % kaikista käynneistä), toiseksi eniten työterveyskäyntejä (33 %) ja kolmanneksi yksityislääkärikäyntejä (25 %). (Kuvio 1.)

Kuvio 1. Lääkärikäynnit palvelukanavittain vuonna 2012

Lähde: Tilastokeskus. Kotitalouksien kulutus

Keskimäärin suomalaiset kävivät lääkärissä 2,4 kertaa vuodessa, yksin asuvat useammin lääkärissä kuin muissa kotitalouksissa asuvat. He asioivat puolison kanssa asuvia useammin etenkin työterveyslääkärillä. Myös yksinhuoltajatalouksissa käytiin useammin lääkärillä kuin kahden huoltajan lapsiperheissä. Työikäisten pariskuntien talouksissa käytiin lääkärillä yhtä paljon kuin vanhustalouksissa, mutta he kävivät useimmiten työterveyslääkärillä vanhukset puolestaan terveyskeskuslääkärillä. (Kuvio 2.)

Kuvio 2. Lääkärikäynnit henkeä kohti kotitalouden tyypin mukaan vuonna 2012

Lähde: Tilastokeskus. Kotitalouksien kulutus

Sivun alkuun

Hyvätuloiset käyvät muita useammin lääkärin vastaanotolla

Lääkärikäyntien määrä kasvaa tulojen myötä (tuloviidenneksistä ja -kymmenyksistä ks. tietolaatikko 2). Viidenneksittäin tarkasteltuna erot ovat selviä, mutta maltillisia. Pienituloisin viidennes kävi lääkärissä keskimäärin 2 kertaa vuoden aikana suurituloisimpien käydessä lähes 3 kertaa. Väliin jäävien tuloluokkien välillä erot käyntimäärässä eivät ole suuria, mutta palvelukanavan valintaan tulojen vaikutus on ilmeinen. Mitä suuremmat tulot sitä vähemmän terveyskeskuskäyntejä ja vastaavasti enemmän työterveyslääkärin käyntejä. Yksityislääkäripalvelujen suhteen trendi on samansuuntainen, mutta vasta ylimmässä tuloviidenneksessä yksityislääkäripalvelujen käyttöaste on selvästi muita suurempi (kuvio 3).

Kuvio 3. Lääkärikäynnit henkeä kohti kotitalouden tuloviidenneksen mukaan vuonna 2012

Lähde: Tilastokeskus. Kotitalouksien kulutus

Tulokymmenyksittäin tarkasteltuna alin kymmenys erottuu selvästi muusta joukosta. Pienituloisimpien joukko koostuu valtaosin eläkeläisistä (28%), opiskelijoista (23%) ja työttömistä (18%). Korkeakouluopiskelijoiden YTHS:n lääkärikäynnit puuttuvat tarkastelusta, mutta mielestäni se ei riitä selittämään näin poikkeavaa tulosta. (Kuvio 4.)

Kuvio 4. Lääkärikäynnit henkeä kohti kotitalouden tulokymmenyksen mukaan vuonna 2012

Lähde: Tilastokeskus. Kotitalouksien kulutus

Sivun alkuun

Työterveyshuollon piiristä putoaminen vähentää lääkärikäyntejä

Lääkärikäyntejä on eniten elinkaaren alku- ja loppupäässä. Alle 3-vuotiailla lapsilla ja vanhuksilla oli keskimäärin kolme käyntiä vuoden aikana. (Kuvio 5.)

Kuvio 5. Lääkärikäynnit iän mukaan vuonna 2012

Lähde: Tilastokeskus. Kotitalouksien kulutus

Kun neuvolakäyntejä ei oteta huomioon, suomalaiset vievät pienimpiään lähes yhtä usein yksityislääkärille kuin terveyskeskuslääkärille. Alle 3-vuotiaat käyttävätkin ikäluokista eniten yksityislääkäripalveluja. Lääkärikäyntien määrä vähenee kouluikää lähestyttäessä ja on alimmillaan peruskouluikäisillä. He kuuluvat kouluterveydenhuollon piiriin, joka ei ole tarkastelussa mukana.

Työterveyshuollon palvelujen myötä lääkärikäyntien määrä kasvaa ja on suurimmillaan 45–54-vuotiailla. He käyvät lääkärillä yhtä usein kuin pikkulapset ja vanhukset. Valtaosa työikäisistä eli 25–64-vuotiaista käy lääkärillä useimmiten työterveyshuollossa. Tämän ikäisten joukossa yksityislääkärikäyntien määrä pysyy kutakuinkin samalla tasolla.

Eläkkeelle siirryttäessä työterveyshuollon palvelut eivät ole enää käytettävissä. Osa siirtyy yksityislääkäreiden asiakkaiksi ja osa terveyskeskukseen, mutta samalla lääkärikäyntien kokonaismäärä vähenee selvästi. Vasta yli 75-vuotiaat käyvät lääkärissä yhtä usein kuin 45–54-vuotiaiden ikäluokka.

Sivun alkuun

Lääkärimenot

Kulutustutkimuksen aineiston mukaan lääkärien vastaanottopalvelujen kokonaiskustannukset olivat runsaat 1,1 miljardia euroa vuonna 2012. Julkisen rahan osuus summasta oli 65 prosenttia, kotitalouksien 24 prosenttia ja työnantajien 11 prosenttia. Julkinen raha sisältää tässä kunnallisten lääkäripalvelujen tuottamiskustannusten lisäksi Kelan korvaukset yksityislääkärinpalkkioista kotitalouksille sekä työterveyslääkäripalvelujen kustannuksista työnantajille.

THL laskee terveydenhuollon kokonaismenoja vuosittain, mutta summien vertailu on hankalaa, sillä laskelmissa ei ole eritelty työterveyshuollon lääkäripalveluja (Matveinen & Knape 2014). Nähdäkseni kulutustutkimuksen aineistosta laskettu 1,1 miljardia euroa kuitenkin aliarvioi todellisia kustannuksia. Sama ilmiö todettiin aiemmassa selvityksessä, jossa kulutustutkimuksen otosaineiston avulla laskettuja hyvinvointipalvelujen kustannustietoja verrattiin kansantalouden tilinpidon lukuihin (Tonkin ym. 2014). Syy tähän voi olla tutkimusasetelmassa tai ehkä todennäköisemmin käytettyjen yksikkökustannusten määrittelyssä. Erosta huolimatta kustannusten tuloryhmittäinen vertailu antaa kuvan siitä miten lääkäripalvelujen kustannukset jakautuvat eri tuloluokissa.

Ylimmässä tuloviidenneksessä julkisen rahan osuus lääkärikäyntien kustannuksista on noin puolet. Alimmassa tuloluokassa osuus on suurempi, 76 prosenttia. Hyvätuloisimmat maksavat lääkärikäyntiensä kustannuksista itse noin 34 prosenttia ja työnantajat reilut 15 prosenttia. Pienituloisimmat maksavat lääkärikäynneistään itse noin 20 prosenttia kustannuksista. Työnantajien osuus on alimmassa tuloluokassa vähäinen, alle 5 prosenttia. (Kuvio 6.)

Kuvio 6. Lääkärikäyntien kustannuksien jakautuminen henkeä kohti kotitalouden tuloviidenneksen mukaan vuonna 2012. Prosenttia

Lähde: Tilastokeskus. Kotitalouksien kulutus

Koska ylimmät tuloluokat käyttävät enemmän lääkäripalveluja, erot julkisen tuen määrässä eivät ole euromääräisesti tarkasteltuna niin suuret kuin suhteellisen vertailun perusteella vaikuttaa.

Kuvio 7. Lääkärikäyntien kustannukset henkeä kohti kotitalouden tulokymmenyksen mukaan vuonna 2012. Euroa

Lähde: Tilastokeskus. Kotitalouksien kulutus

Tulokymmenyksittäin tarkasteltuna nähdään jälleen, kuinka alin kymmenys poikkeaa muusta väestöstä (Kuvio 7). Pienempien käyntimäärien myötä alimman kymmenyksen lääkärikäyntien vuosittaiset kokonaiskustannukset ovat lähes 40 prosenttia pienemmät kuin ylimmän tulokymmenyksen. Aineiston mukaan ero julkisen tuen määrässä on hyvin pieni, ainoastaan 6 euroa, pienituloisten eduksi. Hyvätuloiset maksavat palveluista itse keskimäärin noin 90 euroa vuodessa, pienituloisimmat noin 25 euroa.

Toiseksi alimman tulokymmenyksen tarkastelu alimman sijaan antaa kuitenkin jo hyvin erilaisen tuloksen. Lääkärikäyntien kokonaiskustannukset nousevat samalle tasolle ja suuremmiksi kuin ylimmissä tuloluokissa ja myös julkisen tuen määrä on selvästi suurempi kuin hyvätuloisilla.

Sivun alkuun

Perusterveydenhuolto on vain osa terveyspalveluita

Edellä esitetty tukee aiempaa tutkimustietoa siitä, että sosioekonominen asema ja tulot jakavat kotitalouksia lääkäripalvelujen käytön suhteen. Kolmikanavainen palvelujärjestelmä suosii hyvin toimeentulevia ja he käyttävät pienituloisia enemmän lääkäripalveluja. Erot palvelujen käytössä syntyvät erityisesti työterveyshuollossa. Lukuja tulkitessa tulee kuitenkin pitää mielessä, että tarkastelu perustuu vain avoterveydenhuollon lääkärikäynteihin, eikä sen perusteella voi tehdä laajemmin johtopäätöksiä terveyspalvelujen kohdentumisesta.

Artikkelissani keskityin vain avohoidon lääkäripalveluihin, jotta palvelukanavien vertailun lähtökohdat olisivat mahdollisimman samankaltaiset. Palveluiden tuottamistavassa ja sisällössä on näinkin rajattuna edelleen merkittäviä eroja. Terveyskeskuksissa ja usein työterveyshuollossakin lääkäripalvelut on yleensä porrastettu niin, että erikoislääkärin vastaanotolle tarvitaan yleislääkärin tai työterveyslääkärin lähete, mutta yksityiselle erikoislääkärille voi varata ajan suoraan. Tämä tarkoittaa että erikoislääkärille pääsy edellyttää useampia käyntejä kunnallisessa terveydenhuollossa ja työterveyshuollossa.

Yksi vastausta vaille jäänyt kysymys liittyy käynteihin, joiden ensisijainen syy on työnantajan vaatima sairaustodistus poissaolosta silloin, kun itse sairaus ei edellyttäisi lääkärin hoitoa. Esimerkiksi tavallisen nuhakuumeen aiheuttamat lääkärikäynnit eivät varsinaisesti liity järjestelmän oikeudenmukaisuuteen, mutta varmasti painottuvat työterveyshuoltoon. Käyntien osuutta tai merkitystä tuloksiin on tässä kuitenkin mahdotonta arvioida.

Tarkastelussa ei myöskään ollut mahdollista huomioida yksityisten sairauskuluvakuutusten vaikutusta palvelukanavan valintaan. Lasten sairauskuluvakuutukset ovat yleistyneet etenkin ylemmissä tuloryhmissä (FK 2014; Valtonen ym. 2014) ja niillä on oletettavasti vaikutusta lääkäripalvelujen käyttömäärässä ja palvelukanavan valinnassa ilmenneisiin eroihin. Yksityisten vakuutusyhtiöiden maksamat korvaukset sisältyvät tarkastelussa kotitalouden maksuosuuteen, joten niillä on suurempi merkitys ylempien tuloluokkien terveyskuluissa.

Artikkelin tulotarkastelu perustui lähtökohtaisesti tuloviidenneksiin, jolloin erot lääkärikäyntien määrissä ja kustannusten jakautumisessa näkyivät kuvioissa kohtuullisen tasaisena trendinä. Lähemmässä tarkastelussa ilmeni kuitenkin hämmästyttävän suuri ero alimman tulokymmenyksen ja muun väestön välillä, minkä takia otin tulokymmenykset mukaan tarkasteluun. Mielestäni ilmiötä olisi tarpeen tutkia tarkemmin. Vaikuttaako tulokseen jokin aineistoon liittyvä ominaisuus kuten laitosväestön ja YTHS:n puuttuminen aineistosta tai muu tuloluokan rakenteeseen liittyvä tekijä, vai voiko taustalla olla jokin yhteiskunnallinen ilmiö, joka vaatisi välitöntä huomiota.

Aineiston puutteista ja sen synnyttämistä kysymyksistä huolimatta tarkastelu antaa tietoa siitä, miten tulotaso ja elämänkaaren vaiheet vaikuttavat valintoihin julkisten ja yksityisten lääkäripalvelujen välillä ja miten työterveyshuolto sijoittuu tähän kokonaisuuteen. Tietääkseni aineistoja, jotka mahdollistavat kolmikanavaisen järjestelmän tarkastelun väestöryhmittäin on niukalti jos ollenkaan. Aineistoa tulisi hyödyntää lisää ja viedä analyysia edellä esitettyä pidemmälle. Se voisi antaa arvokkaita työkaluja järjestelmän toimivuuden ja puutteiden arviointiin.

Sivun alkuun

Tietolaatikko 1

Aineisto
Yksityisten ja julkisten lääkäripalvelujen käyttötiedot on poimittu THL:n ja Kelan rekistereistä. Yksityislääkärikäynnit perustuvat lääkärinpalkkioista maksettujen Kela-korvausten maksatustietoihin, joten niistä puuttuvat sellaiset käynnit, joista ei ole maksettu Kela-korvausta. Työterveyshuollon lääkärikäyntejä koskevat tiedot perustuvat kotitalouden kulutustutkimuksen haastattelussa antamiin tietoihin.
Kulutustutkimuksen haastattelun viiteaika, jolta käyttö- ja maksutietoja kysytään, on noin kolme haastattelua edeltänyttä kuukautta. Jotta tiedot olisivat mahdollisimman yhtenäisiä, rekisteriaineistoista on poimittu terveyskeskus- ja yksityislääkärikäynnit samalta ajanjaksolta, kuin miltä työterveyshuollon käynnit on kysytty haastattelussa. Lopuksi lääkärikäyntien määrät ja hinnat on korotettu kertoimilla vuositasolle.
Vuoden 2012 kulutustutkimukseen (Tilastokeskus) osallistui 3 551 kotitaloutta, joihin kuului 8 436 henkilöä. Tutkimuksen otos oli 8 000 kotitaloutta. Kadon vaikutusta on korjattu painokertoimin, joissa on huomioitu väestön ikä- ja sukupuolijakaumat, alue sekä kotitalouden koko. Artikkelissa lääkäripalvelujen käyttö on laskettu henkilöä kohti, yleensä kulutustutkimuksen tilastoyksikkö on kotitalous.
Laitoshoidossa asuvat eivät kuulu tutkimuksen otoskehikkoon, minkä vuoksi aineistosta puuttuvat mm. pitkäaikaissairaat ja vanhainkodeissa asuvat. Tämä tulee ottaa huomioon tuloksia tulkittaessa.

Sivun alkuun

Tietolaatikko 2

Tuloviidennes (-kymmenys). Henkilön tuloluokka on määritelty kotitalouden ekvivalenttien tulojen mukaan, toisin sanoen kotitalouden yhteenlasketut tulot on jaettu kotitalouden kulutusyksiköiden määrällä. Kotitalouden yksi aikuinen on 1 kulutusyksikkö, muut yli 13-vuotiaat 0,5 kulutusyksikköä ja 0–13-vuotiaat 0,3 kulutusyksikköä. Ekvivalenttien tulojen avulla erikokoisten ja eri ikärakenteen omaavien kotitalouksien tuloja voidaan verrata keskenään.

Sivun alkuun

Lähteet

Ahlqvist, Kirsti 2011. Suomalaisten terveydenhoitomenot ovat kaksinkertaistuneet runsaassa 20 vuodessa. Hyvinvointikatsaus 2/2011. http://tilastokeskus.fi/artikkelit/2011/art_2011-05-30_006.html?s=1.

van Doorslaer, Eddy & Masseria, Cristina 2004. Income-Related Inequality in the Use of Medical Care in 21 OECD countries. OECD. OECD Health Working Papers no.14.

Finanssialan keskusliitto (FK) 2014. Sairauskuluvakuutuksen lukumäärätilasto 2009–2013. https://www.fkl.fi/tilastot/Tilastot/Sairauskuluvakuutuksen_lukumaaratilasto_2009%20-%202013.pdf.

Keskimäki, Ilmo 2010. Sosioekonomiset erot ja oikeudenmukaisuus Suomen terveydenhuollossa. Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti 47/2010:201–207.

Matveinen, Petri & Knape, Nina 2014. Terveydenhuollon menot ja rahoitus 2012. THL. Tilastoraportti 7/2014.

Muuri, Anu & Manderbacka, Kristiina & Vuorenkoski, Lauri & Keskimäki, Ilmo 2008. Yhdeksän teesiä sosiaali- ja terveyspalvelujen oikeudenmukaisuudesta. Yhteiskuntapolitiikka 73 4/2008:446–451.

Pekurinen, Markku & Erhola, Marina & Häkkinen, Unto & Jonsson, Pia Maria & Keskimäki, Ilmo & Kokko, Simo & Kärkkäinen, Jukka & Widström, Eeva & Vuorenkoski, Lauri 2011. Sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavaisen rahoituksen edut, haitat ja kehittämistarpeet. THL. Raportti 4/2011.

Pikkujämsä, Sirkku & Ylitalo-Katajisto, Kirsti & Paasovaara, Kirsi & Koski, Keijo & Salo, Sinikka 2014. Lääkärin ja hoitajan vastaanoton valinnanvapaus ja rahoitus - Havaintoja Oulun kaupungissa vuosina 2012–2013. STM. STM:n raportteja ja muistioita 20/2014.

Tilastokeskus. Kotitalouksien kulutus. http://www.stat.fi/til/ktutk/.

Tonkin, Richard & Törmälehto, Veli-Matti & Thomas, Nathan & Lewis, James & Kajantie, Mira 2014. Social Thransferes in Kind in the United Kindom and Finland: Micro-level Measurement and Distributional Impact. IARIW 2014 konferenssiartikkeli.

Valtonen, Hannu & Kempers, Jari & Karttunen, Anna 2014. Supplementary health insurance in Finland - Consumer preferences and behaviour. Kela. Working papers 65/2014.

Virtanen, Pekka & Mattila, Kari 2011. Työterveyslääkärin potilas käy myös terveyskeskuksessa, tosin harvoin. Suomen Lääkärilehti 47/2011:3583–3588.

Päivitetty 8.12.2014